看医改 医患各有眼光

医务人员和患者如何看待当前正在开展的公立医院改革试点？2013年，北京协和医学院社会科学系在9省份45家医院开展了“全国医务人员从业状况调查”。问卷中专门设计了若干与公立医院改革相关的问题，不同类型医院的医护人员、医技人员和管理人员的差异性回答，为公立医院改革中存在的突出问题的表现、根源和后果提供第一手数据，更为客观评价、分析和解决这些问题提供了思路。

发放医务人员问卷7435份，回收5882份，有效回收率为78.7%；发放患者问卷2360份，回收1820份，有效回收率为77.1%；被调查医院包括公立综合医院、公立中医医院和民营医院。

超过五成医务人员不反对扩张

公立医院扩大床位规模，在缓解广大患者看病就医困难方面起到立竿见影的效果，但是部分公立医院盲目扩张又对分级诊疗制度造成破坏：公立大医院在医改利好形势下快速扩张，虹吸了本应该留在基层的病源，分级诊疗受限。《卫生事业发展“十二五”规划》提出要遏制公立医院盲目扩张，那么，医患双方对此又是怎么看的呢？

被调查的医务人员似乎并不反对大医院扩张。调查显示，从整体上看，56.6%的医务人员称，为满足不断增加的就医需求，本院应扩大规模，17.0%反对，26.4%说不清。从年龄上看，25岁以下的医务人员赞同医院扩大规模的比例最高，达到60.4%；比例最低的是年龄在35～44岁之间的医务人员，但也达到了47.1%。从专业技术职称上来看，未定级的医务人员赞同医院扩大规模的比例高达60.8%，高级职称者比例最低，有47.4%的人赞同医院扩张，中级职称为49.9%，初级职称为57.0%。从医务人员的岗位来看，调查显示，医技人员中赞同本院扩大规模的比例最高，为60.8%，管理人员为55.4%，护士为55.0%，医生最低，为49.0%。

如此看来，医院规模扩张并非仅仅是院长要政绩，院长似乎只是顺应了“民意”而已。

但调查也显示，医患双方也认识到，公立医院盲目扩张打乱了医改总体部署，背离了新医改“保基本、强基层和建机制”的大方向。

半数以上患者称保基本目标实现

公立大医院盲目扩张背离了新医改目标，脱离了区域人群医疗保障需求。大医院对优质医疗资源的虹吸，加剧了区域医疗资源不平衡性，限制了分级诊疗制度的实施。

当医务人员被问到对上述问题的看法时，有47.3%的人称医改“保基本、强基层和建机制”的目标基本实现。在被调查的患者中，57.4%的人有同样的看法。

虽说患者群体对医改目标实现程度的评价高于医务人员，但低于医改政策制定者和管理者的心理预期。2013年一项全国公众调查显示：公众医疗卫生满意度排在九项公共服务的末位，仅为62.4分。调查显示：46.9%的医务人员称当前分级诊疗制度所碰到的主要困难是“病人不配合”。公立大医院“看病难、看病贵”依旧，患者大医院就医体验不佳，对医改的评价也就不理想。

患者的大医院情结依然很强

调查发现，公立医院规模扩张的动力依然很强，刚性需求的拉动力不容小觑。

区域卫生规划难以落实。尽管我国200多个城市制定了区域卫生规划，但多部门办医，条块分割、各自为政，使得规划文件被高高挂起。另外，由于统筹公共财政投入严重不足，各级卫生主管部门失去了医疗资源配置的调控力，大医院发展靠银行贷款、职工集资或创收的惯性已形成。

激烈的市场竞争驱动着公立医院的无序扩张。床位扩张可增加病人，提高医疗收入；而病源增多也意味着同一区域其他医院病源的减少。公立大医院剩余支配权的增加，经济自主权的增大，创造剩余价值的动力增大。深化医改5年来，不少公立三甲医院的年收入由几个亿增加到一、二十个亿。

患者的大医院就医情结和医保覆盖面扩大导致患者涌入大医院。调查显示：四分之三（76.2%）的患者称，为满足增加的就医需求，大医院应扩大床位规模。因此，大医院扩张顺应了患者的这种大医院就医情结。随着医疗保障体系的建立与完善，就医需求被大大释放。尤其是不少省份将新农合在省级大医院的报销比例调高，各大医院还开通了即时结报系统，这更加促使省内病人向省城集中。大医院人满为患，但患者又不愿轻易转到下级医院、协作医院进行治疗或康复。调查显示，半数（52.4%）的医院患者不同意转诊到下级医院进行康复治疗。为了打破服务条块和利益分割，新医改力推组建跨区域的医疗联合体。被调查的医务人员中，89.9%的人也赞同建立联合体。但是，如果患者不信任下级医院，目标使命不明确，考评机制不健全，奖惩措施不到位，医联体也可能会变相成为大医院跑马圈地的新手段。

提示决策者要确立约束性指标

公立医院治理结构的改革是个持续完善的过程，需要探索有效的激励、监督和竞争机制。

确立公立医院改革约束性指标。国家应通过审批、财政拨款、医院院长任命和考核等方式引导公立大医院减缓扩张步伐，将资产负债率、盲目扩张的程度、加床率、新增医疗风险和安全隐患等指标列为公立医院改革成效的考量指标。各级政府无法遏制和扭转公立医院追求奢华、昂贵、高端、特需诊疗服务的，要承担领导责任。公立医院应据国家政策和医院的实际情况，编制收入和支出预算。

将医疗机构发展纳入城市统一规划，实施问责制，保障监督管理机制。限制医院盲目扩张应成为约束机制，写入到卫生规划的实施细则中。区域卫生规范的制定和组织实施应明确由政府发改部门负责，对医院床位设置有明确数量要求，防止出现为政绩而“冲动”。建立社会监督追究责任制，追究主要领导责任。

积极探索医联体，建立强制性双向转诊制度。国务院医改办、发改委应出台省市协同构建区域医疗联合体系建设的指导意见，完善管理、补偿、运行和监管等配套政策，有计划、有步骤分期分批推进。理顺医联体内部各利益主体间的关系，形成医联体内部适当的利益分配机制，平衡各方利益。医联体的投入要公平分担。在总额预付或按人头付费的支付机制下，医联体内部分工将成本最小化，医保部门要将医联体作为一个整体进行支付。试点社区首诊，社区或二级医院的患者需到联盟内三级医院就诊，可预约挂号，“绿色通道”到三级医院内看专家门诊。

（来源：《中国卫生》）