公立医院改革的问题与反思

从2009年开始启动新一轮医改至今已经过去五年，改革成绩是显著的。例如在公共卫生方面，虽然也存在问题，但成绩巨大，因为基本公共卫生服务工作的项目内容十分明确、资金能够到位、考核指标科学并且操作性强。最关键的是，责任人正确，不会出现老子生病小子吃药的情况。但是，公立医院的改革就复杂得多，困难得多。对于公立医院改革，我认为有三个关键问题。

问题1关于法人治理结构

我们不断地要求管办分离，可是我国大部分医院的党政领导班子都是由当地党委组织部任免的，在这种任命体制不改革、不去行政化的前提下，搞什么法人治理结构改革，搞什么理事会，就像给人换鞋子，旧的鞋子还在脚上就强行穿新鞋子，除了不舒服以外，还增加了负担，使前进更困难、步伐更缓慢。所以，组织部门是否参与这个改革，才是成功的关键。组织部门不放弃对医院班子的任免权，法人治理结构改革就是一场笑话。

问题2关于取消药品加成

卫生行政部门任务简单，文件一发似乎就完成了大半，剩下的事情就是去督导。但是医院就难了。医院要获取政府补偿、要提高医疗服务收费非常艰难。我们知道，政府每增加1元的医疗投入，就会减少百姓4.3元的看病支出。但是，我尚不知道当补偿不到位时，是否会发生少补1元钱则增加病人4.3元支出的情况。所以，在补偿渠道、提高服务收费价格等工作尚未确定的情况下取消药品加成，第一，未必真的能减少患者负担；第二，就好像主人在没有给够保姆买米买菜钱的同时，又要求保姆按以前的标准做饭，主人还要指指点点地说这做得不好、那做得不好；第三，会将医院推送到民众发泄不满的风口浪尖。

问题3关于医疗服务的定价标准

医院收入70%来自药品、化验、器材检查和耗材，30%来自于医疗服务，目前我们的医疗服务收费定价低到令人无法理解的程度。我们去宠物医院看看，挂一个宠物医生的号起码要100元，但是我们的主任医师挂号费才9元，护士打针一次才1.4元，静脉注射才2.4元，这是为什么呀？因为“公益性”。一方面，我们要求医院采购物品和外包服务时，要按市场原则办，另一方面我们的医疗服务收费又按照公益性办。如果“做公益”的钱不及时到位，我们有能力办公益性医院吗？这也许就是我们医院打着公益的牌子却不断挨骂的原因。

最后，我用一个不太恰当的比喻来形容现在的公立医院改革，好比是改变一个人的性别：如果我们要将男人变成女人，你可以讲得很复杂，但其中只有两个关键，一是提高他的雌性激素水平，二是手术塑造女性外生殖器。如果这两个根本的工作不做，一天到晚搞试点，试试拔胡子，试试拔胸毛，让他蹲下排尿……这些工作会让一个男人的外表像女人靠近，但永远不会出现变性的结果。

对于公立医院的改革而言，政府和卫生部门要做的主要是三个关键工作：一是法人治理结构问题，二是取消药品加成后的补偿问题，三是医疗服务的定价问题。这三个关键问题不扎扎实实解决好，其它问题都难办。

目前公立医院改革还要避免四个问题：第一，要避免英雄式的医改。为什么我们第一批311个县级公立医院改革试点试不出模板？就是因为这些成功者都是英雄式改革，这种改革需要英雄才能完成，不可复制；第二要避免今天的改革成果成为明天的改革内容；第三，要避免一个部门的改革方案以增加另一个部门的负担为代价，比如增加医院的负担；第四，要避免试点过多，这会增加试点成本，还为以后的标准化建设增加困难。就像常言讲的那样：不用将一锅饺子尝完才知道饺子熟了没有。

栏目：聚焦医改