选择：切除还是保留？

医学问题大部分时候都不是100%，很多时候要面对的是60%对40%，甚至51%对49%。哪怕是99.9%对0.1%，肠管会坏死的机会很小，但谁又能保证不碰上了那0.1%？我相信所有的医生都愿意去冒这0.1%的风险去争取小女孩那1米多的肠管。绝大部分时候，医生和患者目标一致，那就是战胜疾病，患者收益最大化，风险最小化。

去年7月的一天，半夜从外院转来一个小女孩，被父母抱到病房时脸色苍白。门诊超声考虑肠套叠，这是一种儿童常见病，就是一段肠子钻进旁边肠腔内被卡住出不来，主要的风险是时间久了卡在里面的肠子会慢慢缺血坏死，一般是通过灌肠来解除套叠，但对怀疑已有肠坏死的孩子只能手术。

仅切除肿物所在肠管，保留大段肠管

这个孩子发病时间很久了，肚子可以摸到长条的包块，摸肚子不哭也不闹。看过孩子后，我觉得病情已很危重，完成手术准备后就马上进了手术室。

手术时发现，里面的情况和术前判断一样，肠套叠，而且是小肠套叠，一种更少见、更难复位的类型，套入的肠管长达一米，这一米的肠管呈暗紫色，只有局部稍有点血色，肠壁上还有一个息肉样肿物，这个直径不到两厘米的肿物就是诱发肠套叠的元凶。看着这样的肠管，我对助手说恐怕留不住了，得切。

也就是在量完肠子这几分钟后，原先暗紫色的肠子有些红润，解除压迫之后，肠子的供应血管恢复了血流，已经缺血的肠子似乎渐渐开始缓过来。

这时候我开始犹豫了，切，还是不切？切的话，不用担心后期肠坏死的问题，不需要做两处肠吻合，但是孩子将失去一半的小肠，可能导致发育落后。不切的话，现在不太好的肠子术后出现迟发坏死风险不小，这将导致严重的后果，而且在切除肿物及肠壁破口两处肠管后还要做两处的肠吻合，术后吻合口瘘的风险要增大至少一倍。

在肠管可能坏死的情况下，切除肯定是符合原则的。切除对孩子来说可能不是最好的选择，但对手术医生来说肯定是更安全的选择。

在肠管有存活机会的情况下，不切除肯定也是符合原则的，在肠管颜色红润，血管有搏动的情况下，留下来肯定也没有错。如果留下来的这段好了，皆大欢喜。但如果又慢慢坏死了，那将导致大量毒素吸收，甚至肠穿孔，就可能要了孩子的命。作为一个在临床上摸爬滚打很多年的外科医生，这些分析如条件反射一般在脑海里瞬间略过。虽然套叠肠管切或者不切可以犹豫一下，但长有肿物那一段肠子是必须切除的，切那段肠子的时间正好可以作为肠管血运的观察期，所以，我毫不犹豫就开始动手离断肿物所在肠管对应的系膜。几分钟后，系膜断好。这时，再检查原来发黑的肠管，肠管竟然已经红润，虽然肠壁仍然水肿，但肠管颜色和正常肠管几乎没有区别，系膜血管也在搏动，面对这种肠管，我敢肯定绝大部分医生都下不了手去切除的。我和助手都长出一口气，终于不用把孩子那么长的肠子切掉了。

病情恶化，进行第二次手术

手术后，孩子回到病房就持续发烧，体温没低过38.0度，心率快，肚子胀。术后第三天，孩子的状况依然没有任何改善的迹象，已经有休克早期的表现，于是转入了ICU。虽然孩子住院后就告了病重，但迟迟没有住进ICU，主要还是孩子的家庭经济状况不太好，完全靠孩子的爸爸开出租车支撑着整个家，进了ICU意味着花钱如流水。但孩子现在的病情已经很危急，不进不行了。

孩子转入ICU后，提升了治疗级别，但病情仍在恶化，休克症状越来越严重。在术后第五天清晨，我们一致决定再次手术。

在五天之内进行第二次手术，很多家长都无法接受，但这个孩子的父母没有任何质疑和怨言。一是家长知道孩子来的时候病情已经很危重，而且术前术后都交代过再次手术可能，各种可能性都做过很详细的沟通；二是孩子父母确实通情达理，对我们有着充分的信任。家长没有任何怨言地签了同意书，然后默默地看着我们把孩子推进手术室。

第二次手术时，里面的情况让我如坠深渊：肠坏死，第一次被套入的那段肠子已经完全坏死，坏死组织释放的大量毒素及并发的感染，是导致孩子术后病情持续加重的罪魁祸首。我们只得把坏死肠管作切除。

走出手术室，我心情沉重地向家长交代手术中的情况，并告诉他们第二次手术虽然做完，但因为孩子之前的感染太严重，术后恢复仍不容乐观。也许是见过听过太多医闹，孩子父母的表现真是让我动容，除了感谢我们的抢救，没有一点猜疑，没有一句质问。这种信任反而更让我心生愧疚，虽然我当初也是想着为孩子好，为了给她多保留一米的肠子，但现在事实证明我的决策是错误的，不但没有留住肠子，还将孩子置于命悬一线的境地。我只能在心里暗下决心，尽自己最大努力去把孩子救回来。

再次手术后，病情似乎并没有好转的趋势，术后两天心率都维持在200次以上，由于炎症介质影响了血管的通透性，孩子全身水肿，眼睛都没法睁开，肚子胀得像皮球，感觉死神就蹲守在她旁边等她咽下最后一口气。那段时间，内疚、担心、恐惧、焦虑时刻折磨着我，根本睡不着觉，每天上班第一件事就是去ICU查看她的病情变化，值班时只要空下来就守在她的床边，盯着监测指标的波动，盼望着奇迹降临逆转病情，但奇迹迟迟没有出现……

奇迹出现，医患互信化解危机

也许是ICU医生和我们的努力没有白费，也许是幸运之神的眷顾，终于，在术后一周，在我已处于绝望的深渊时，孩子的病情竟然有了好转的迹象，渐渐有了排便，心率逐渐下降并平稳，全身水肿慢慢消退。她在术后十几天后出了ICU，回到普通病房。再经过一段时间的治疗后，孩子完全恢复健康，恢复进食后也没有出现短肠综合征的症状，顺利出院。出院那天孩子父母对我们医护人员都千恩万谢。

回过头看，如果重来一遍，我能否作出不同的选择来避免这次术后并发症？恐怕未必。医学发展到今天，有了很多进步，但仍然存在很大的局限性。病症本身千奇百怪，在不同的人身上，不同阶段都可能有不同表现。开刀或者不开，开了后会发生什么，需不需要再开，什么时候再开，很多时候都是依靠医生自己知识和经验去估算，根据概率的大小，收益和风险的权衡去作出决策。决策正确率的高低和医生的素养、训练有关系，但很多时候也和运气有关系，不可能每一次都能作出正确的决策。

对这个孩子而言，如果第一次手术中评估是100%可以存活或者会坏死，那都不需要犹豫就可以作出选择，但现实是医学问题大部分时候都不是100%，很多时候要面对的是60%对40%，甚至51%对49%，又该如何抉择？哪怕是99.9%对0.1%，会坏死的机会很小，但谁又能保证不碰上了那0.1%？我相信所有的医生都愿意去冒这0.1%的风险去争取那1米多的肠管。绝大部分时候，医生和患者的目标都是一致的，那就是战胜疾病，患者收益最大化，风险最小化。

但因为种种原因，当前医患关系剑拔弩张，医患互不信任、互相提防，结局就是医患两伤。

而这个故事里，我认为，正是因为家长的宽容，才能让我们正视治疗中的失误，全心全意投入到救治中去，也正是因为医患之间完全的信任，才最终携手化解了诊治过程中的一个个危机，争取到了每一份希望，战胜了死神，挽回了孩子的生命。

（来源：中青在线 制图：郑 悦）

医学问题大部分时候都不是100%，很多时候要面对的是60%对40%，甚至51%对49%。哪怕是99.9%对0.1%，肠管会坏死的机会很小，但谁又能保证不碰上了那0.1%？我相信所有的医生都愿意去冒这0.1%的风险去争取小女孩那1 米多的肠管。绝大部分时候，医生和患者目标一致，那就是战胜疾病，患者收益最大化，风险最小化。