加快全民医保体系建设着力提升医疗保障和管理水平

巩固扩大基本医保覆盖面

1．2015年实现基本医疗保险参保率达98%。

2．重点做好异地务工人员、非公经济组织从业人员、灵活就业人员，大学生和中职技校学生，关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作。

提高基本医疗保障水平

3．2015年城乡居民基本医疗保险政府补助标准提高到每人每年360元以上，探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。

4．职工基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例达80%以上，居民医保政策范围内住院费用支付比例达75%左右，明显缩小与实际住院费用支付比例间的差距；职工医保、居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工平均工资的6倍以上和当地居民年人均可支配收入的6倍以上，且不低于20万元。

5．居民医保门诊统筹覆盖所有统筹地区，支付比例提高到50%以上。

6．2013年全面建立并完善职工医保门诊统筹。

完善基本医保管理体制

7．建立统筹城乡的基本医保管理体制， 2012年全面建立一体化城乡统筹的居民基本医疗保险制度。

8．按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制，落实医保经办机构的法人自主权，提高经办能力和效率。

9．在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务方式，通过竞争择优委托具有资质的商业保险机构经办各类医保服务。

10．推广“湛江模式”，从基金管理办法、大病救助、加强诊疗行为监督、引入保险公司竞争、购买服务、加强信息化建设等方面进一步总结完善，着力提高医疗保障水平；2012年在汕头、肇庆、清远、云浮市开展城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点；2013年全省全面推开，50%以上的地级以上市正式实施；2015年全省城乡居民医保实际报销水平和服务管理水平进一步提升。

提高基本医保管理服务水平

11．加快推进基本医保和医疗救助即时结算，使患者看病只需支付自付部分费用，其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算。建立异地就医结算机制，2015年全面实现统筹区域内和省内异地医疗费用即时结算；做好基本医保和医疗救助结算衔接。

12．完善医保关系转移接续政策， 2012年底制定出台省内职工医保转移接续办法。

13．加快建立完善具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，实现与定点医疗机构信息系统的对接。

14．积极推广社会保障卡，实现医保就医“一卡通”；2015年底社会保障卡全省持卡率达到80%以上。

15．职工医保统筹基金除一次性预缴基本医疗保险费外，累计结余超过15个月支付额度的地区，要把结余降到合理水平；居民医保基金要坚持当年收支平衡原则，累计结余超过15个月支付额度的，可结合实际重点提高高额医疗费用支付水平。基金累计结余不足9个月支付额度的，应启动基金风险预警机制。

16．增强基本医保基金共济和抗风险能力，逐步建立省级风险调剂金制度，推进省级统筹。

17．完善基本医保基金管理监督和风险防范机制，防止基本医保基金透支。

改革完善医保支付制度

18．加大医保支付方式改革力度，积极推行按病种付费、按人头付费、按服务单元付费和总额预付等支付方式，及时足额拨付医药费用； 2013年制定出台省基本医保诊疗常规，增强医保对医疗行为的激励与约束作用。

19．建立医保对统筹区域内医药费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医药费用增长控制、基本医疗保险报销目录内药品使用占比和个人负担定额控制，以及医疗服务质量列入医保协议管理和医保分级评价体系。

20．积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。

21．医保支付政策进一步向基层特别是基层中医医疗机构倾斜，适当拉开各级医疗机构医保支付比例，促进分级诊疗制度形成。

22．将符合资质条件的非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管；加强对定点医疗机构和零售药店的监管。

完善城乡医疗救助制度

23．扩大救助范围，政府全额资助低保对象、五保户、低收入重病患者、丧失劳动能力的残疾人等困难群体参加居民医保。

24．取消医疗救助起付线，提高封顶线，对救助对象政策范围内住院自付医疗费用救助比例提高到70%以上。

25．鼓励和引导社会力量发展慈善医疗救助；鼓励工会等社会团体开展医疗互助活动。

探索建立重特大疾病保障制度

26．发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，加强大病保险与基本医保、重特大疾病医疗救助制度之间的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度，切实解决重特大疾病患者因病致贫问题。

27．在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，提高重特大疾病保障水平。

28．2012年底制定出台《广东省推进城乡居民大病保险实施方案》，建立筹资机制，明确保障内容，规范承办方式，实施有效监管。

29．在试点基础上，推进重特大疾病救助工作；无负担能力病人发生急救医疗费用通过医疗救助基金、政府补助等渠道解决。

发展商业健康保险

30．完善商业健康保险产业政策，引导商业保险机构开发长期护理险、特殊大病保险等保险产品，鼓励企业、个人通过参加商业险及多形式补充保险解决基本医保外需求，落实税收等相关优惠政策。

31．简化理赔手续，方便群众结算；加强商业健康保险监管。

栏目：聚焦医改